[Tóm tắt hội thảo số 3] Mô hình chi trả bảo hiểm y tế tại các nước và Việt Nam

Mô hình chi trả bảo hiểm tại các nước

Diễn giả: Ths Nguyễn Quỳnh Anh

Tham luận trình bày tổng quan từ các yếu tố cấu thành cho chính sách Bảo hiểm y tế của một quốc gia, cho đến nội dung thảo luận chính của buổi workshop là tập trung vào mô hình chi trả bảo hiểm y tế. 

Nguồn: Social Health Insurance, a guidebook for planning, 2^nd edition, Charles Normand & Axel Weber

Các phương thức thanh toán bảo hiểm bao gồm việc chi trả lương cho nhân viên y tế, trả theo ngân sách, trả theo giá dịch vụ (fee-for-service), trả theo ca bệnh theo đó bao gồm thanh toán cố định và thanh toán theo nhóm chẩn đoán liên quan (DRG: Diagnosis-Related-Groups). 

Trong các nghiên cứu tại bốn quốc gia Thái Lan, Nhật Bản, Đài Loan và Đức, cho thấy tùy theo điều kiện của mỗi quốc gia mà thiết kế của bảo hiểm và mô hình chi trả bảo hiểm y tế sẽ khác nhau như sử dụng đơn quỹ/đa quỹ và kết hợp hỗn hợp các phương thức chi trả.

Chính sách bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Diễn giả: Đại diện Vụ bảo hiểm Y tế – Bộ Y tế 

Tham luận trình bày quá trình hình thành và phát triển của chính sách Bảo hiểm Y tế (BHYT) tại Việt Nam. Các nguyên tắc của BHYT và các quy định cụ thể về mức đóng, quyền lợi, phạm vi bảo hiểm và nguồn hình thành quỹ. 

Thảo luận

Sau tham luận, các diễn giả giải đáp các câu hỏi cũng như các ý kiến chia sẻ của người tham dự.

BHYT có chi trả cho thai sản không?

• Theo trình bày phía trên, BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh (KCB), phục hồi chức năng, khám thai định kỳ sinh con – thai sản. 
• Khám thai định kỳ được chi trả bởi BHYT. Có quy định cụ thể về việc thai khỏe mạnh thì được khám định kỳ bao nhiêu lần và như thế nào.
• Thai bệnh lý sẽ được thanh toán khi đến khám.
• Sinh đẻ cũng được BHYT thanh toán. Tuy nhiên phải đến cơ sở KCB. Sinh đẻ ngoài cơ sở KCB sẽ không được thanh toán BHYT.
• Người đang ở chế độ  thai sản được hưởng đầy đủ các quyền bảo hiểm chi trả bao gồm BHYT và BHXH (với điều kiện người đó có đóng BHXH hoặc được hỗ trợ đóng BHXH) .

Người nước ngoài tham gia BHYT như thế nào? Được chi trả ra sao?

• Theo quy định  hiện hành, người nước ngoài cũng nằm trong nhóm đối tượng đóng BHYT, do người sử dụng lao động chi trả.                     
• Học sinh, sinh viên người nước ngoài học tập tài Việt Nam và được Chính phủ Việt Nam trao  học bổng thì được đóng BHYT bằng ngân sách Nhà nước. Về cơ bản, phạm vi quyền lợi giống như công dân Việt Nam, tùy thuộc đối tượng và điều kiện cụ thể.

BHYT có chi trả các danh mục kỹ thuật cao, hiện đại không?

• BHYT có chi trả thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, theo các quy định cụ thể về điều kiện và tỷ lệ thanh toán.
• Theo Luật Khám chữa bệnh năm 2009, sửa đổi năm 2023, danh mục dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới không có khái niệm kỹ thuật cao và hiện đại. Đối với DVKT mới, quỹ BHYT sẽ thanh toán khi DVKT này được (i) BYT ban hành quy trình quỹ thuật , và (ii) quy trình được BYT phê duyệt để áp dụng tại cơ sở KCB cụ thể.

Nếu mua BHYT tuyến tỉnh mà đến TP.HCM khám thì có được không?

• Nếu có giấy chuyển viện thì sẽ thực hiện theo trình tự thông thường và hưởng BHYT bình thường.
• Nếu người bệnh không có giấy chuyển viện mà tự đi khám, thì đến bệnh viện (BV) tuyến quận huyện không cần giấy chuyển tuyến thì được trực tiếp thông tuyến. Nếu đến bệnh viện tuyến tỉnh khám thì không được hưởng BHYT khi KCB ngoại trú; nội trú thì được hưởng như đúng tuyến. Nếu đến BV tuyến Trung ương thì được hưởng 40% nội trú, không được hưởng ngoại trú. 40% này có nghĩa là mức 40% được hưởng, có nghĩa là với đối tượng có mã quyền lợi 4, thì được hưởng 80% của mức 40%, tức là 32%.

Tại sao lại cùng là mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nhưng cách thức áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán lại khác nhau?

• Các mức hưởng chi trả được thể hiện trên mã thẻ, như trình bày phía trên.

Có 2 khái niệm: 

1. Mức hưởng: 100%, 95%, 80% có nghĩa là BHYT chi trả 100%, 95%, 80% và người bệnh chi trả 0%, 5%, 20% — theo thứ tự. 

2. Tỷ lệ chi trả: Dựa trên quy định về danh mục thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật được chi trả. Ví dụ như có những loại thuốc rất đắt tiền và có thuốc khác thay thế, nếu người bệnh muốn sử dụng thuốc đắt tiền thì quỹ BHYT chỉ chi trả 30, 50, hoặc 70% mà thôi. Hoặc ví dụ như dịch vụ phẫu thuật nội soi thường thì có giá 14 triệu, phẫu thuật nội soi bằng robot có giá 120 triệu; và quỹ BHYT chỉ chi trả 20% nếu người bệnh muốn sử dụng nội soi robot, và người bệnh sẽ trả 80% phí còn lại.

• Những trường hợp không có giới hạn tỷ lệ thanh toán bao gồm người có công với cách mạng trước năm 1945, công an, quân đội.      

Sử dụng BHYTXH đi KCB ở cơ sở y tế tư nhân có được không? Làm sao để kiểm tra?

• Quy định không phân biệt đơn vị cung ứng công hay tư khi thực hiện KCB theo BHYT. Bất kỳ cơ sở KCB nào đáp ứng được điều kiện, và ký hợp đồng KCB với BHYT VN, thì đều được tham gia. Hiện tại khối cơ sở y tế công lập chiếm 96-97%. Có khoảng 3%, tức 300 bệnh viện tư nhân, có ký hợp đồng với BHYT VN.
• Thông tư 40/2015/TT-BYT quy đinh các cơ sở KCB các tuyến. Thông tư 22/2023/TT-BYT quy định giá dịch vụ khám bệnh ở các hạng bệnh viện.

Làm sao để giám sát việc trục lợi quỹ BHYT, ví dụ như đưa bệnh nhân khám trái tuyến vào điều trị nội trú khi không cần thiết?

• Để đảm bảo không quá tải bệnh viện tuyến TW với các bệnh nhẹ có thể điều trị ở tuyến dưới, BHYT có chính sách chỉ chi trả cho bệnh nhân nội trú khám trái tuyến, mà không có giấy tờ chuyển tuyến của bệnh viện; BHYT không chi trả cho bệnh nhân ngoại trú. Tuy nhiên, đối mặt với chi phí KCB cao, các ca bệnh nhẹ có thể được chuyển vào điều trị nội trú khi không cần thiết, tạo gánh nặng cho quỹ BHYT.
• BYT đưa ra chỉ thị về việc nâng cao chất lượng KCB, có nghĩa là yêu cầu bệnh viện muốn chỉ định điều trị nội trú thì phải có tiêu chuẩn, tiêu chí. BYT giao cho BV ban hành bộ tiêu chí này, và cơ quan bảo hiểm sẽ giám sát dựa trên bộ tiêu chí.
• Một cơ chế nữa để giám sát trục lợi quỹ BHYT là cơ chế đồng chi trả của BHYT và bệnh nhân. Khi bệnh nhân phải bỏ tiền túi ra thì họ sẽ quan tâm nhiều hơn đến hóa đơn, đóng góp thêm vào cơ chế giám sát.

Phương thức thanh toán BHYT tại VN là gì?

• Theo luật hiện nay là thanh toán theo giá dịch vụ, trường hợp bệnh (bao gồm DRG) và định suất. Hiện tại Việt Nam đang thực hiện thanh toán theo giá dịch vụ, phương thức DRG đang được thí điểm còn phương thức định suất thì đang tạm dừng.

Với 3 mô hình thanh toán này, Việt Nam chỉ đang thực hiện một. Làm sao để có thể thực hiện được mô hình DRG?

• VN thí điểm DRG từ 2006, có học tập từ mô hình của Úc và Thái Lan, nhưng đến nay vẫn chưa triển khai được vì phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm tính xác định chi phí cho DRG và phương thức thanh toán.
• Hiện nay BYT và Vụ BHYT được giao làm cơ quan đầu mối để triển khai thanh toán theo DRG, theo đó có nhóm nghiên cứu thực hiện, bao gồm học tập bài học kinh nghiệm các nước và chuẩn hóa mã bệnh tật để làm cơ sở cho dự thảo thanh toán theo DRG.
• Định hướng là sẽ tập trung triển khai cho KCB nội trú. Mô hình thanh toán cuối cùng sẽ là hỗn hợp, với DRG cho nội trú, định suất cho ngoại trú, và phí dịch vụ cho một số trường hợp. Sau khi đề xuất sửa đổi luật thì sẽ có lộ trình triển khai thực hiện.
• Không chỉ BV hạng 1 mà tất cả các cơ sở KCB nội trú đều phải tham gia và chuẩn bị cơ sở hạ tầng và công nghệ thông tin.
• Triển khai DRG chỉ khó ở bước hướng dẫn từ BYT, triển khai thực hiện ở các cơ sở KCB không khó.

Để bảo tồn quỹ BHYT xã hội khi nhu cầu mở rộng bao phủ gói quyền lợi BHYTXH ngày càng tăng, ngoài việc gia tăng nguồn thu từ người đóng, có nguồn thu khác để chuyển sang, hay có chính sách đầu tư, gia tăng thu nhập cho quỹ hay không?

• Quỹ BHYT xã hội là quỹ an sinh xã hội và được quy định việc quản lý theo luật định. 
• Để cân đối quỹ, Chính phủ có thể bổ sung quỹ BHYT xã hội bằng cách điều chỉnh mức đóng. Luật BHYT quy định mức đóng BHYT tối đa bằng 6% tiền lương, và Chính phủ hiện đang quy định mức đóng là 4,5%, có nghĩa là còn dư địa để nâng mức đóng trong trường hợp quỹ BHYT xã hội bị thiếu. Nếu nâng mức đóng mà vẫn không đáp ứng được nhu cầu chi, thì sẽ điều chỉnh phạm vi quyền lợi, điều kiện thanh toán, tỷ lệ thanh toán BHYT để đảm bảo cân đối quỹ.